Оформить документы перед первым приёмом

Заполните анкету пациента заранее — так первый приём пройдёт быстрее, без оформления бумаг на месте. Справа можно скачать документы клиники.

Личные данные

Фамилия *Имя *ОтчествоДата рождения *Телефон *Email *

Серия *Номер *Дата выдачи *

Кем выдан *

Город *

Улица *

Дом *Корпус / строениеКвартира

Адрес проживания совпадает с адресом регистрации

Сердечно-сосудистые заболевания

Аллергические реакции (лекарства, анестетики)

Нарушения свёртываемости крови

Инфекционные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.)

Сахарный диабет

Курение

Принимаете лекарства на постоянной основе

Беременность (для женщин)

Грудное вскармливание (для женщин)

Есть ограничения/запреты на манипуляции

Что ещё важно знать врачу (по желанию)